围术期谵妄或烦躁的患者有这些策略预防

在临床麻醉过程中，许多麻醉医生经常遇到患者术后的谵妄或者躁动，那么对于这些情况的发生，需要我们早期鉴别及预处理，提前做好准备，以防意外情况的发生。那么下面就此种情况作一个总结，以避免发生或尽量预防，达到使患者围术期更加安全与舒适。

术后谵妄分为两类：全身麻醉苏醒期间或刚苏醒时出现的短暂躁动和谵妄，以及术后较晚出现的持续性或复发性谵妄。

●苏醒期谵妄–短暂的苏醒期谵妄、躁动或过度嗜睡，会在全身麻醉苏醒初期后快速恢复。在全身麻醉苏醒之初的谵妄期(Ⅱ期)里，这种一过性躁动十分常见。其与另外的术后躁动或谵妄有明显区别，仅见于意识逐渐恢复的苏醒期。虽然这是全身麻醉苏醒中的必经阶段，但症状严重时仍需特殊处理。

●持续性或复发性谵妄–某些成人和儿童的躁动或谵妄会在全身麻醉苏醒后持续存在或复发，或在麻醉后苏醒室(post-anesthesia care unit, PACU)里才明显出现。其也可在任意手术或麻醉后较晚出现。

麻醉药物和技术的影响

全身麻醉时应避免麻醉过深 — 尽管麻醉较深与术后谵妄有关，但尚不确定因果关系。健康人脑能够从深度麻醉中复原。但麻醉剂需求会随着年龄增长而降低，应根据年龄调整麻醉剂量。其他患者相关因素也有可能改变麻醉剂需求，调整麻醉药物时应予以考虑。

通过连续监测潮气末麻醉剂浓度(end-tidal anesthetic concentration, ETAC)来调整吸入麻醉剂，以免麻醉剂浓度过低或过高。最初的目标是ETAC浓度接近年龄校正的MAC值(即50%的患者在该浓度下对伤害性刺激无反应)。但要根据患者的反应不断调整麻醉剂浓度，以充分维持麻醉深度。

有时也使用原始EEG或经处理的EEG，如双频指数(bispectral index, BIS)、患者状态指数(patient state index, PSI)，或其他神经监测技术来协助术中麻醉剂量管理、避免麻醉过深，尤其是老年患者和其他有PND风险的患者，应特别注意不实施ETAC监测的手术(不使用吸入麻醉剂。

采用EEG监测时，应避免经处理EEG的读数过低或出现爆发抑制，两者都与大剂量麻醉相关，在其导致低血压或血压显著低于基线时特别明显。一些观察性研究发现，EEG爆发抑制的频率和持续时间与谵妄和/或苏醒期延长的风险有关。其他EEG模式也与谵妄风险相关。但不能确定这些模式能否识别易损大脑或麻醉过深。也不确定调整麻醉深度以避免上述模式是否有益。

区域麻醉期间避免过度镇静 — 接受区域麻醉的老年患者不应过度镇静。但尚无高质量数据支持该推荐。一项随机研究中，200例髋部骨折修复老年患者(平均年龄82岁)接受了腰麻加静脉丙泊酚[120]。镇静较浅和镇静较深的谵妄总发生率相似。

避免血压过低或过高 — 应避免低血压或高血压，将血压维持在基线±20%，使大部分患者的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)≥65mmHg、收缩压≥100mmHg。

避免脑缺氧 — 采用近红外光谱监测脑血氧可能有利于特定患者将局部脑氧饱和度(rSO2)维持在接近基线水平。心脏和非心脏手术研究发现rSO2＜65%与术后神经认知功能恢复延迟和谵妄以及其他不良结局相关。通过监测脑血氧来维持最佳脑氧合有利于识别脑血流自动调节异常，从而影响PND等结局。有医生会联用脑血氧监测和经处理的EEG神经监测来避免麻醉过深和脑缺氧。一项纳入192例非心脏手术老年患者的随机研究显示，联用多种监测组的POCD发生率低于无神经监测对照组。

麻醉技术和药物的选择

麻醉技术的选择 — 现有证据尚不足以推荐具体采用哪种麻醉技术来避免或尽量减少PND，因此我们主要根据其他因素来选择麻醉技术。

全身麻醉 vs 椎管内麻醉/区域麻醉–一些研究发现，与单纯全身麻醉相比，给予椎管内/区域镇痛技术(联合或不联合镇静或全身麻醉)降低了PND和/或谵妄的发生率。

吸入麻醉 vs 静脉麻醉–成人接受全身麻醉时，是采用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)还是吸入麻醉不会影响谵妄风险[12,176]。与吸入麻醉相比，儿童采用TIVA后的苏醒期谵妄风险更低。

风险较高的静脉药物

治疗老年患者和谵妄风险较高的其他患者时，我们不会大剂量使用某些麻醉剂和其他药物，甚至要尽量减少剂量。

●苯二氮卓类–围术期使用苯二氮卓类药物和谵妄风险增加有关，高危患者不应使用，尤其是老年人。

●加巴喷丁类药物–我们不会在围术期对老年患者和其他高危患者使用加巴喷丁类药物，以免增加谵妄或POCD的风险，因为这类药物有镇静、意识模糊、头晕、头晕目眩和视力障碍等副作用。

●阿片类药物–我们建议基于理想体重和年龄调整阿片类药物剂量，并使用多模式低阿片化技术进行术后疼痛管理，以尽量减少阿片类的总剂量。。

阿片类药物(尤其哌替啶)有可能引发谵妄，但未能控制疼痛也是谵妄的危险因素。因此，术中需要根据理想体重个体化使用阿片类药物，以免药物过量，并根据其他麻醉剂的效果调整剂量。

哌替啶有时用于治疗术后寒战，但高危患者一般不能使用，因为其代谢产物去甲哌替啶与谵妄有关[196,197]。

●氯胺酮–氯胺酮的拟精神病副作用可表现为苏醒期谵妄(如幻觉、梦魇、生动梦境)[173,198-201]。

●其他风险较高的药物–我们一般不会对老年患者和很有可能发生术后谵妄或其他NCD的其他患者使用苯海拉明、甲氧氯普胺、抗胆碱能药物(尤其是东莨菪碱)，以及可引起5-羟色胺综合征的药物。

风险较低的静脉药物

多模式麻醉中通常包括抗炎药，包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(nonselective anti-inflammatory drug, NSAID)，以及选择性COX-2抑制剂。有证据表明此类药物或可降低PND风险，可能是因为减少阿片类剂量和/或抗炎作用。

●抗炎药物

•对乙酰氨基酚–静脉用对乙酰氨基酚是抗炎镇痛药，可在大手术后减轻疼痛，并可稍微降低阿片类的剂量。一项关于心脏手术老年患者的小型随机试验显示，与安慰剂相比，术后按时静脉给予对乙酰氨基酚联合静脉丙泊酚或静脉右美托咪定可降低住院谵妄发生率(10% vs 28%；HR 2.8，95%CI 1.1-7.8；n=121)，而且可减少术后48小时内的阿片类用量(吗啡当量中位数，323μg vs 405μg)。

•选择性COX-2抑制剂和NSAID–围术期的常规用药，前提是患者没有出血和肾脏损伤高风险。一项大型回顾性研究显示，接受NSAID(OR 0.85，95%CI 0.79-0.91)或COX-2抑制剂(OR 0.82，95%CI 0.77-0.89)的患者更少发生谵妄。

•地塞米松或甲泼尼龙–尽管有研究评估过围术期使用类固醇减少炎性反应的效果(如地塞米松、甲泼尼龙)，但结果不一。副作用也限制了类固醇在PND预防中的应用。

●右美托咪定–现有证据尚不足以推荐常规使用右美托咪定来预防谵妄或其他类型PND，但高危患者可在术中输注(或术后持续输注)，以减少躁动型苏醒期谵妄。一些研究表明术中使用右美托咪定可减轻或减少躁动型苏醒期谵妄。

广州中医药大学第一附属医院 张子银

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