最笨的癌、最内向的癌……肿瘤也有个性，大咖谈防治之道|第医线

图说：国家癌症中心在JNCC上发布的2022年中国全癌种发病人数和死亡人数统计图 来源/网络

谈及恶性肿瘤，患者和家属最关心的是“能否治疗”“能活多久”，很多人还停留在“早期有治愈希望，晚期只有死路一条”的观念里。癌症要早诊早治，但如果确诊时已晚，也不必陷入绝望。随着医学技术的进步，治疗手段从“1”到“N”不断涌现，即使是晚期患者，生存周期也有了一定的延长。本周是肿瘤防治宣传周，针对国内高发的恶性肿瘤，记者采访了相关领域的顶尖专家，揭秘治疗新思路、新手段。

图说：2022年中国男女性前十位恶性肿瘤发病率及顺位 来源/网络

乳腺癌：分型精准治疗让疗效持续突破

我国现有约400万名乳腺癌患者，每年新增乳腺癌患者超40万例。好在，乳腺癌是性格相对“温和”的癌，我国乳腺癌患者的预后在所有恶性肿瘤中表现优异。复旦大学附属肿瘤医院的乳腺癌患者生存率已比肩甚至超过发达国家水平。该院乳腺外科主任兼大外科主任邵志敏教授认为，早筛早诊理念深入人心，治疗手段更丰富精准、药物更多、多学科合作更紧密，都让治疗效果突飞猛进。

周一上午8时不到，邵志敏的诊室门口就已水泄不通。一上午，他来来回回在诊台和查体区之间不停走动，问病史，查体，回诊台评估，看报告，给出下一步建议。

“介于是否要手术的临界点，你去补做一个磁共振吧。”“你已经临床治愈了，不用一直来挂我的号啦。”“这个药不能随便停的，还是要吃。”邵志敏总能从报告单中快速捕捉核心信息，并耐心解答患者疑问。

图说：邵志敏教授（右）在MDT门诊 来源/采访对象提供（下同）

同样是乳腺癌患者，为什么治疗方法不同？邵志敏说，这取决于乳腺癌的“分子分型”，比如腔面型、HER2阳性型和三阴性要各自采用不同的治疗方案，在这套体系下，HER2阳性的患者预后显著提升。“我们团队在这个基础上进行亚分型，或者是在亚分型中找到特有的靶点并进行相对应的治疗，称之为‘分型精准治疗’，目前已取得不少突破。”

所有乳腺癌中，三阴性最凶险，术后短期就可能复发转移，且进展快，加上缺乏精准治疗的靶点，没有统一有效的治疗方案。这也是邵志敏团队花十多年研究三阴性乳腺癌的原因。

近年来，邵志敏团队绘制出全球最大的三阴性乳腺癌分子图谱，向全球发布了三阴性乳腺癌“复旦分型”，并开展系列临床试验，将多线治疗无效的晚期患者的客观缓解率从过去10%提高到29%。其中，免疫调节型的患者是获益最大的一批患者，中位无疾病进展生存期达到15.1个月，比传统化疗延长了8.6个月，这是目前全球最佳的生存获益。此外，随着分型精准理念的提出，以及近年来抗体偶联药物等治疗新方案的不断涌现，很多既往认为“无药可治”的病人也都可以获得比较好的治疗效果。

肺癌：晚期患者从药物获益巨大

在我国，肺癌的发病率和死亡率居高不下。上海市胸科医院肿瘤科主任陆舜教授坦言，肺癌生存率较以前有了大幅提高，早期肺癌可以通过手术达到临床治愈，而晚期非小细胞肺癌的5年生存率，也由既往不到5%提高到目前的15%-17%。

“晚期肺癌患者从靶向药物和免疫药物中获益巨大，且大部分药物已纳入医保，大幅提升了晚期患者的疗效和生存期。”陆舜说。所有癌症中，肺癌患者使用靶向药物的比例和总人数是最多的。数据显示，2020年至2022年间，我国每年新发肺癌为80万至90万例，其中约30%患者有机会使用靶向药。

图说：陆舜教授（左）在查房

陆舜的患者中，存活过5年、10年的不在少数。有淋巴结转移的局部进展期肺癌患者，经治疗后不仅肿瘤明显缩小，还获得了手术切除机会，更在三年多后，体内再无发现癌细胞。堪称“奇迹”的患者胡先生就是这样的幸运儿。他是一名局部进展期肺鳞癌患者，2020年加入陆舜教授的一项临床研究，接受了3个疗程的新辅助治疗后，肿瘤缩小了一半，之后进行了手术和维持治疗，截至目前没有再发现肿瘤细胞。

陆舜教授团队成员虞永峰教授介绍，肺癌诊疗进入了全新的时代，胸科医院一直走在全国肺癌创新药物临床实验的最前沿，作为组长单位的创新药物临床试验获批国家药物适应证的有数十项。晚期患者也不必焦虑，目前，靶向耐药和免疫耐药的转化医学研究已取得重大突破，基本不会出现无药可用的局面。

结直肠癌：早期干预，生存率可超90%

结直肠癌可能是最“笨”的癌。尽管约83%的结直肠癌患者一经发现就是中晚期，但结直肠癌发展期长，从增生性病变到腺瘤、癌变、临床期癌、晚期肿瘤，大约需5-10年时间，有足够的筛查、预防机会。

图说：许剑民教授在做手术

“做肠镜发现肠息肉，只要微创手术切除就可以，结直肠癌如果在早期干预能够实现超90%的生存率，因此是最适合推广早筛的癌种之一。”复旦大学附属中山医院结直肠外科主任许剑民教授说。中山医院结直肠外科是国内最早开展机器人结直肠癌手术的中心之一，自2010年开始至今已完成5000余例，居国内外第一。结直肠癌肝转移（CRLM）是结直肠癌治疗的重点和难点。许剑民教授表示，手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。但需要提前甄别合适的患者，予以最佳的手术方案。针对部分肠癌肝转移患者在就诊时已经失去了手术机会，或者只能肝脏病灶部分切除的患者，仍可采用综合治疗的手段，尽量把肿瘤控制在不发展的状态。

2011年，上海将“社区居民大肠癌筛查”作为新增重大公共卫生惠民实事项目推进实施。作为市政协委员的许剑民连续三年提交相关提案，呼吁加强结直肠肿瘤早期筛查。2013年4月，覆盖上海100万居民的免费大肠癌筛查全面启动，成为当时我国参与人数最多的一项癌症筛查工作。截至目前，已累计服务576万人次，追踪到的癌前病变患者8万余人，结直肠癌患者约2.3万人，早期比例达46%，检出效果显著。

“但社区筛查仍存在一些问题，特别是初筛（粪便隐血或问卷调查）阳性的高危人群主动进行肠镜检查精筛比例仍较低。”许剑民谈到，居民对肠镜存在顾虑和恐惧。在徐汇区政府的支持下，中山医院联合多单位于2022年启动了针对社区居民的结直肠肿瘤精准筛查。对于初筛阳性但拒绝结肠镜检查的高危人群，开展进一步无创性粪便和血清标本检测，若检查结果为阳性，再强烈建议结肠镜检查。这也是国内首次大规模人群结直肠癌精准筛查。目前，已完成检测近万人，其中精准筛查结果阳性居民2109人，926人进一步完成肠镜，完成率为43.91%，较初筛阳性人群肠镜参与率（18%）已有大幅提升。肠镜检查结果异常者418人，其中结直肠癌23人；而癌前病变就有322人，占36.34%。

宫颈癌：病因明确，最有可能被人类消灭

宫颈癌是“最有可能被消灭”的癌症，这是由于其病因学明确，且三级预防措施成熟。复旦大学附属妇产科医院院长姜桦教授介绍，世界卫生组织发起全球消除宫颈癌的号召，并批准通过了《加速消除宫颈癌全球战略》。

图说：姜桦教授（左）在查房

近年来，很多国家宫颈癌的发病率和死亡率都在下降，与国内居民大面积接种HPV疫苗有关，但我国宫颈癌发病率仍呈现快速上升趋势。32岁的陈女士因同房出血到红房子医院就诊，经过检查发现感染了高危型HPV病毒的同时宫颈上亦有占位性病变，陈女士新婚不久尚未怀孕。经过姜桦教授宫颈癌精准诊疗团队综合评估，根据陈女士的病变情况为其施行了宫颈癌保育治疗。术后第三年，陈女士在随访中经医生评估后试孕，经辅助生育后拥有了一名健康宝宝。

姜桦告诉记者，中国HPV感染按年龄段呈“双峰”分布，第一个高峰为17-24岁，第二个高峰为40-44岁。美国宫颈癌患者的5年生存率整体为67.2%，其中早期患者的5年生存率高达91.2%。而在中国，五年生存率是45%，规范诊治是提高生存率的关键。在我国现有宫颈癌实践方案上，应持续构建集防、筛、诊、治、康一体的宫颈癌全方位防控体系。姜桦建议，适龄女性可尽早选择疫苗接种，尤其是年轻女孩，接种HPV疫苗后容易激发更好的免疫反应，获得最佳预防效果。30岁以上的女性，要定期体检筛查。

肝癌：丰富治疗手段延长生命周期

肝脏是“人狠话不多”的角色，尽管肝癌有明确的病因和危险因素，且演变过程相对较长（肝炎-肝硬化-肝癌），但发现时大多已是中晚期，它是最“沉默”的癌。

图说：周俭教授在查看患者报告

我国每年肝癌新发病例和死亡病例占全球近50%，且由于早期诊断率低，70-80%患者确诊时已导致局部晚期或发生远处转移，五年生存率仅12.1%。尽管如此，复旦大学附属中山医院副院长、肝肿瘤外科周俭教授表示，目前肝癌治疗手段越来越丰富了，如系统治疗联合局部治疗，拓宽了肝癌手术适应证，通过转化治疗使肿瘤降期、缩小，达到转化切除，让原来仅有20-30%可手术的肝癌病人提高到40%以上。随着免疫检查点抑制剂等创新药物的研发与临床探索的深入，肝癌的综合治疗也步入了全新的时代，部分原来药物治疗效果不明显的病人，通过联合治疗，也能够获得长期生存的机会。

在中山医院，肝癌术后的累计5年生存率已由上世纪60年代的14%提升到如今的70%，创造了肝癌治疗的“世界奇迹”，早期患者5年生存率更是达到80%，肝癌诊疗领域的无数“第一”在中山医院诞生。即便晚期肝癌患者无法开展手术治疗，随着越来越多的方案相继获批，患者的生存期进一步延长。

今年，复旦大学附属中山医院领军的“绿丝带肝癌早诊早筛计划”正式启动，未来希望可以借助各方力量，全面推动肝癌高危人群筛查和肝癌规范化诊疗推广。

胰腺癌：细胞治疗有望实现治疗突破

胰腺癌有个令人闻风丧胆的名字——癌中之王，同时它也被称为“最内向”的癌，其难发现，易转移，治疗难度大，预后差。一旦查出胰腺癌，能活过5年的人不到10%。上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、胰腺疾病诊疗中心沈柏用教授说，目前，胰腺癌根治性手术切除仍是延长生存期的主要方式，但由于约80%的患者确诊时已失去手术机会，这类患者多数以化疗为主，但疗效有限，同时胰腺癌极易产生耐药性，而热门的靶向药物治疗对于胰腺癌的效果也不好。因此，为患者寻求其他治疗手段，如细胞治疗等，已成为该领域的重要研究方向。

图说：沈柏用教授（中）在手术中

瑞金医院胰腺疾病诊疗中心提出了胰腺疾病全生命周期管理模式，对高危人群进行遗传风险评估，对不同阶段的胰腺癌患者采用个性化治疗，并致力于对胰腺癌预后判断、对复发转移精准防治。中心迄今完成20000余例胰腺癌综合治疗，总体五年生存率21.2%，根治术后5年生存率35.3%，整体疗效居国内外领先。沈柏用介绍，由于90%的胰腺癌患者携带有KRAS基因突变，KRAS在胰腺癌中的高突变率和保守的突变谱使开发靶向KRAS突变的肿瘤疫苗和具有广泛性的靶向新抗原TCR-T治疗成为可能。基于此，团队开发了国内第一款胰腺癌TCR-T疗法和mRNA肿瘤疫苗并进入I期临床试验，实现治疗新方法突破。

一位68岁的患者因体检发现胰腺肿瘤，在瑞金医院做了手术。由于患者术后身体虚弱，没有化疗，通过mRNA疫苗治疗。期间，患者腹壁出现转移灶，立即予以切除。目前，患者术后已存活18月，肿瘤无明显进展。“尽管胰腺癌的治疗依然面临诸多挑战，但未来随着更多治疗方法的应用，疗效也会继续改善。”沈柏用说。

新民晚报记者 左妍